الاشراف على الموت

محاضرات علم النفس الأورام

لطلبة السنة أولى ماستر علم النفس الصحة

أد: طالب سوسن

 

الإشراف على الموت

 

تمهيد:

    إن مسالة الموت لا تقتصر على مريض السرطان ولكن الموت مسألة تشمل جميع الكائنات الحية  بما فيهم البشر سواء أكانوا بصحة جيدة أو في صحة متذبذبة أو متدهورة، أجنة، صغارا، شبابا، كبارا، شيوخا، ولا يعرف أحدنا منا زمن أو مكان موته، أو كيف سوف يكون ذلك، وأرى أن رحمة الله بعباده أننا لا نعرف ذلك .

وفي هذه المحاضرة سوف أشير إلى حاجات المريض الذي هو على مشارف الموت، ثم سوف أتطرق إلى الرعاية الملطفة في هذه المرحلة، لأتناول فيما بعد مفهوم الموت رغم صعوبة إيجاد مفهوم دقيق وواضح له ونهائي ومفاهيم أخرى مرتبطة به،و مراحل أو سيرورة الموت من ناحية بيولوجية وكيف يتم تشخيصه طبيا .

ولا شك أن كل واحد منكم قد عايش تجربة موت شخص عزيز عليه ومن المؤكد أن ذلك كان وقعه وتأثيره مؤلما مؤثرا، ولكن تختلف التجربة الشخصية من شخص لآخر، وفي مثل هذه الحالة فنحن كأشخاص عاديين أو مرضى نحن نحتاج إلى مرافقة نفسية كما يحتاجها مريض السرطان الذي يُشارف على الموت.

أولا: حاجات المرضى الذين هم على مشارف الموت:

    مما لا شك فيه أن الأشخاص الذين هم على مشارف الموت هم بحاجة إلى رعاية خاصة تتناسب ووضعهم الصحي من أجل تسيير الألم، كما أنهم بحاجة إلى الاهتمام بحاجاتهم الروحية والنفسية، فهم بحاجة إلى أن يُصغى إليهم، أن يُحاطوا بالأمن وأن يتم دعمهم ومساندتهم، فهم كغيرهم من الناس بحاجة إلى أن يُفهموا وأن يحترموا وهذا ما تم الاشارة إليه في محاضرات سابقة.

    البعض من هؤلاء الأشخاص قد يتمكنوا من تهيئة أنفسهم للموت في حالة من الطمأنينة والأمان، محاطين بمن يُحبونهم، ولكن مثل هذه الأمور قد لا تتحقق للجميع، فمنهم من يعيش الرهبة، غير قادرين على توجيه أنفسهم، وفي حالة اضطراب غير قادرين عن التعبير عن حاجاتهم ورغباتهم.

قد نجد مثل هذه الحالات في حالة خوف من الموت، قد تشعر بأنها عبء ثقيل على أهلها وأقربائها، قد تشعر بالضياع، قد تشعر بالوحدة، وقد تكون في حالة غضب واستثارة على أنه تم التخلِّي عنها، وقد تتشبث بأمل" العلاج المعجزة "، قد تخبر شعورا بأنها ضيعت ( بدّدت )حياتها أو أن حياتها ذهبت سُدىً، وقد تلجأ للبكاء في ظروف معينة، قد ترغب وبشدّة مفارقة الحياة للخلاص من معاناتها وآلامها.

قد ترغب في الاتصال بأشخاص قطعت صلتها بهم، وقد ترغب في التعبير عن أمور حدثت في الماضي أو تود طلب الغفران.

قد نجد مثل هذه الحالات في وضع غضب غير منطقي سواء تجاه الأقارب، أو تجاه الطاقم الطّبي والشبه الطّبي، وربما حتى المحيط الخارجي، وقد تنزعج من الأقارب أو الأصدقاء لعدم وقوفهم بجانبها.

مثال واقعي:  

   حالة مريضة تبلغ من العمر 37 سنة كانت في بداية الاستشفاء في وضع نفسي جيد، منفتحة على الآخرين، منبسطة، تتحدّث مع رفيقاتها ورفقائها المرضى وكذا مع الفرقة الطبية؛ هذا كان قبل علمها بحقيقة مرضها أن السرطان فجأة على لسان طبيبها عند ذكره للعلاج.

بدأت حالتها تسوء تدريجيا شيئاً فشيئاً مع خضوعها للعلاج الكيماوي، والفحوصات المؤلمة التي كانت تخضع لها بصورة متكررة وكانت تصفها بالموت، إلى أن بلغت مرحلة متطورة من المرض ورغم اهتمام عائلتها بها ولاسيما والدتها بالدرجة الأولى، لكن صارحتني بأمر وقالت لي أن لا أحد فهمها وأنها كانت تود التنزه، واصطحابها إلى البحر وأنها كانت تود استرداد صحتها ووقوفها مجددا على قدميها.

 

ثانيا: الرعاية الملطّفة (Les soins Palliatifs) لدى مرضى على مشارف الموت:

   يتعلق الأمر بطرق جيدة للتعامل مع حالات الموت أثناء التكفل بالمرضى الذي هم على وشك الوفاة، والتي تحمل مفهوم " الموت الجيّد " «bien mourir»، وذلك من خلال تكفل ومرافقة جد قريبة من التجربة الفردية والشخصية لنهاية الحياة.

 يُطالب  المجتمع بمطالب وانتظارات قوية فيما يتعلّق بالطب ليجعل الموت بصورة انسانية . تمر من خلال اختيار: متطوعيين يسجلون أنفسهم في إطار تكاملي مع مختصيين وأقرباء المريض.  

بالنسبة لمنظمة الصحة العالمية (Organisation Mondiale de la Santé)(OMS)  والجمعية الأوروبية فيما يخص الرعاية الملطفة (L’Association européenne pour les soins palliatifs)

(EAPC) فقد اقترحا تأسيس أخلاقيات تتعلق برعاية المرضى خلال نهاية الحياة مرتكزتين في ذلك على مبادئ تتمثل فيما يلي:

مبدأ الاستقلالية: على أن كل شخص له الحق في اتخاذ القرارات التي تخصه لاسيما فيما يتعلق بقبول أو رفض العلاج المقترح.

مبدأ الانسانية: كل شخص هو فريد من نوعه سواء تعلق الأمر من حيث تكوينه البيولوجي، تاريخه، مصيره، فلابد من احترام الانسان وأن أي مرض سواء أكان عقليا أو جسديا لا يحط بأي حال من الأحوال من كرامة الانسان وعزة نفسه حتى وإن كان على مشارف الموت، فلابد من احترام خصوصيته، واحترام عائلته.

مبدأ التناسب: لا يمكن تبرير أي علاج إن لم يكن متناسبا مع حالة المريض. وبالنسبة للمريض وهو على وشك الوفاة يسمح هذا المبدأ بتفادي العلاجات غير متناسبة وحالته لأن ذلك سوف يشعر بضراوة وحدة العلاج.

مبدأ عدم الجدوى: إذا كان العلاج بدون هدف ولا يقدم فائدة للمريض فلا جدوى منه، فهنا لابد من تبرير توقيف العلاج .

يُعزى هذا المبدأ إلى الصعوبة التي يواجهها المعالجون فيما يتعلق بمشروع علاجي: تغذية زرقية nutrition parentérale ، مضادات حيوية، نقل دم، وإن تطبيقها يكون صعبا خارج تأمل واضح وقوي للعاملين في مجال الصحة وفي إطار عمل الفرقة.

رفض الموت الرحيم (L’euthanasie): يعد آخر مبدأ احتفظت به الجمعية الأوروبية فيما يخص الرعاية الملطّفة، حيث تم الاشارة إلى مخاطر الانزلاق في هذا الاجراء الذي قد يبدو قانونيا ومشروعا لوضع نهاية لآلام ومعاناة المريض، وقد يطلب المريض ذلك لفظا ولكن قد

  قد لا يرغب في ذلك فعلا، ناهيك عن ما قد يترتب عنه من آثار وانعكاسات على الأطباء، الممرضين، أهل المريض.

مبدأ العدل: تحتفظ المنظمة العالمية للصحة بمبدأ أخير وهو التوزيع العادل للإمكانيات، وتؤكد على مستوى العالم أنه ينبغي أن يتلقى كل مريض هو على مشارف الموت الرعاية الملطفة التي يحتاجها، معنى ذلك حث الدول على اتخاذ تدابير سياسية وعملية من أجل التخفيف من الآلام، وهذا المبدأ ينطبق أيضا على الممارسة الطبية الفردية.

 

 ثالثا: تعريف الموت ونهاية الحياة:

   تعرف الموت لغة: ضد الحياة، يُقال ماتَ يَمُوتُ ويماتُ: فهو ميّتٌ، ومِيّتٌ، وقوم موتى وأموات، ومَيِّتُون ومَيْتُون.

وبمفهوم ديني فمعظم الأديان ترى أن موت الانسان هو خروج الروح من بدنه ومغادرته إلى حيث لا نعلم.

ومفهوم الاسلام للموت هو خروج الروح من الجسد بواسطة ملك من الملائكة وهو ملك الموت، وفي ذلك يقول عز وجل:«قُلْ يَتَوفَاكُم مَلَكُ المَوت الذِّي وُكِّلَ بِكُمْ ثمّ إلى ربِّكُم تُرْجَعُون» . ( السجدة، الآية:11) .

  لقد سبق وذكرت أنه من الصعوبة تحديد تعريف دقيق ونهائي، ويكون الأمر أصعب عند ذكر نهاية الحياة أو عند ذكرنا لمريض مصاب بالسّرطان على أنه على مشارف الموت لأنه لم يتوف بعد، فأحيانا تطول مدة بقائه على قيد الحياة رغم أنه في طور جد متقدم من السرطان ! وقد لاحظت ذلك شخصيا شخص ظل ما يقارب ثمانية أو ما يزيد بقليل على قيد الحياة رغم وضعه المتردي للغاية والطور المتقدم من السرطان.

ومثل هذه الحالات ذكرها كارل سيموتون عندما قام بأبحاث واسعة النطاق رفقة زوجته ستيفاني فوجد  مرضى رغم بلوغهم سرير الموت لكنهم تحسنوا وتعافوا وانتصروا على السّرطان بشكل مدهش.

    وبالنسبة للإشراف على الوفاة (الموت) وبحكم تجربتي الشخصية مع مرضى السّرطان هي طور أو مرحلة يكون فيها الوضع الصحي للمريض مأساويا بالموازاة مع وضعه النفسي ويترتب عن ذلك وفاة الشخص فعلا .

ولقد ذكرت في محاضرة سابقة حالة مصاب بسرطان الدم كان وضعه الصحي والنفسي في أسوأ وأعقد الأحوال حيث علم بحقيقة مرضه التي أخفيت عنه، ضف إلى ذلك عدم إمكانية زرع نخاع العظم الذي بنى عليها آمالا كبيرة وتوفي في ظرف قياسي لم يتعدى 20 يوما .

نهاية الحياة :

- نهاية الحياة تمثل صدى لمرحلة أخيرة من الحياة، ولكل ما هو مهم بالنسبة لنا، وقد نجده مختلطا ببعض المفاهيم التي تخص الشيخوخة.

- يتمثل المفهوم البيولوجي في ضعف لوظائف حيوية يكون صداها وتأثيراتها نفس- اجتماعية تتجلى في تباطؤ، أو تخلي أو تراجع عن الحياة الاجتماعية.

- نهاية الحياة تظهر كجزء/ كزمن متشابك في هذه المرحلة الغامضة المشوشة التي نسميها نهاية الحياة،   يتعلق الأمر بالقسم الأخير من الحياة الذي يسبق الموت.

رابعا: سيرورة نهاية الحياة:

   لقد ذكرت سابقا أن الموت تجربة شخصية لكل شخص، وللموت مسار أو سيرورة من المراحل أو التغييرات الفيزيولوجية والنفسية قد تنبؤنا بأن الموت أصبح وشيكا، لاسيما إن ظهرت تعقيدات وصعوبات صحية فتسرّع من وتيرة الموت.

إن مثل هذه المراحل أو التغييرات تجنّد كل من العائلة والفريق الطبي المعالج لاتخاذ التدابير اللازمة من أجل التهيئة النفسية  لمرافقة المريض في نهاية الحياة عموما، ومريض السرطان خصوصا لأن موضوعنا يدور حوله بصورة مباشرة.

التغييرات البدنية التي يمكن ملاحظتها خلال الأيام القليلة المتبقية من حياة المريض:

    خلال الأيام المتبقية للمريض قد نلاحظ انخفاضا واضحا للطاقة ولوظائفه أو نشاطه المعتاد، عدم قدرة المريض عن مغادرة سريره ( ملازمة سريره )، وفي حالة تعب وخور للطاقة، عدم قدرته على البقاء في حالة يقظة، غير قادر على التواصل، أو الأكل أو الشرب، وربما وجدنا صعوبة في عملية إطعامه وربما يجد كذلك صعوبة في بلع الطعام.

في مثل هذه الحالة لابد من إعلام أهل المريض لمرافقة مريضهم خلال هذه المرحلة الصعبة والحرجة له ولهم، وحتى على الفرقة الطبية من ممرضين وأطباء وتقنيين في الصحة لأنهم يواجهون حالات كثيرة من الوفاة ربما تعد بالمئات في العام الواحد، وهذا ما ذكرته إحدى الممرضات بجناح مصلحة علاج أمراض الدم وكانت أحد أعضاء الفرقة الطبية رفقة زميلاتها الممرضات مكلفة بعملية إدراج ومتابعة العلاج الكيماوي لمرضى سرطان الدم.   

العلامات البدنية المنبئة بموت وشيك:

  هناك مجموعة من  التغييرات التي تحدث أيام قبل الاحتضار قد تتنبأ الفرقة المعالجة أن المريض سوف يموت وتتنبأ العائلة كذلك للتعامل مع مثل هذه الظروف.

من بين هذه التغييرات تغير لون البشرة، تغير على مستوى التنفس، معنى ذلك أن الجسم ينحو نحو الفناء أو الانطفاء، وفي مثل هذه الحالة قد يصل الشخص إلى مرحلة غيبوبة.

• بالنسبة لحالة الوعي:

  فحالة الوعي تتغير في مرحلة نهاية الحياة، وتكون غير قابلة للانعكاس، وتعد علامة عن تدهور وضع المريض، وقد يكون بصورة تدريجية أو بسرعة، وقد يترتب عن ما تم إدراجه من أدوية، وقد يستغرق المريض في نوم مطول، ومن الصعب إيقاظه وتنحو نحو حالة الغيبوبة .

  إن التغييرات التي تحدث على مستوى الجسم خلال الدقائق الأخيرة من الحياة، قد تستثير حالة هيجانية وحالة هذيانية، كما يمكنها أن تقدم هلوسات.

إن مثل هذه الاستجابات قد تربك وتقلق أقرباء وعائلة المريض، في مثل هذه الحالات قد تتدخل الفرقة المعالجة لادراج مثبطات ومنومات عصبية لتهدئة المريض وعائلته إلى غاية الوفاة.

ما هو مهم بالنسبة للمريض هو الاهتمام والعناية به وعدم التخلي عنه إلى غاية لحظات حياته الأخيرة، فنرافقه سواء أكنا أخصائيين نفسانيين، أطباء، ممرضين، ولا ننسى عائلة المريض وأقربائه ونؤدي واجبنا المهني على أكمل وجه.

  يمكننا تشجيع عائلته على التحدث إليه والتقرب منه وإبداء حبها له، والجلوس بالقرب منه أو التمدد إلى جانبه حتى لا يشعر بالتخلي عنه مهما كان الوضع الصحي المأساوي للمريض، إذ لابد أن يتحلى أهله بالشجاعة والقوة .

مثال واقعي: حالة مريض في أواخر الخمسينات كان مصابا بسرطان العقد اللمفاوية قطع شوطا طويلا مع المرض وعلاجاته الكيميائية كان من بين الحالات التي كنت أتابعها من الناحية النفسية، كانت تربطه بزوجته علاقة حب ومودة قوية جدّا، إلى درجة أنه كان لا يقدر مفارقتها ولا هي قادرة على فراقه .

استبد به الوضع الصحي بعد أن غاب عن أنظاري ما يقارب ثمانية أشهر، كان خلالها يخضع للعلاج الكيماوي في المستشفى النهاري دون علمي، وفجأة أراه مجددا في حالة الاستشفاء.

    خلال فترة الغياب أصيب بنوبة قلب فأجريت له عملية جراحية للقلب، بعدها ساءت حالته عانى من أرق شديد، و كان يظل جالسا على مقعد طوال الليل،مع صعوبة في التنفس، تم توقيف لحصص العلاج الكيماوي، لكن ساءت حالته بعد فترة نقاهة ليعود مجددا إلى حالة الاستشفاء في وضع صحي متأزم، عسر شديد للتنفس، يظل جاسا على مقعد لعله يلتقط أنفاسه، لا يقوى على الحديث.

وكحالة أراه حالة استثنائية خلال تعامله مع وضعه الصحي الذي ازداد سوءًا، نزيف في اللّثة، عسر تنفس شديد، عدم قدرته على التحدّث مع تنهدات متكررة، وتم ربطه بجهاز رصد عمل القلب الذي أربك زوجته وأفزعها وأشعرها بحزن عميق خوفا من فقدان زوجها، أدركت حينها أنها سوف تفقد زوجها رأيتها بملامح حزن وأسى عميقين، عيناها دامعتان، أتت إلي لكي تخبرني عن وضع زوجها، أدركت أنها بحاجة إلى مساندة ودعم نفسي فهي كانت على وشك الانهيار، حاولت الرفع من معنوياتها وطلبت منها أن تتحلى بالصبر والشجاعة وأن تظل شجاعة وصامدة أمام زوجها ثم توجهنا إليه.

   ذهبت للاطمئنان عليه رفقة زوجته، كان وضعه مأساويا للغاية، لون بشرته أصفر مُخضر، منهك كان يعاني عسرا شديدا في التنفس، أخبرني أنه لن يتمكن من الحديث، فأخبرته أنني لن أتعبه بل جئت لتفقد أحواله،  طلب منّي أن أرافق زوجته التي طُلب منها تقديم عينات من دم زوجها من أجل إجراء التحاليل الطّبية وقال لها: " أنا رَانِي بخِير، أنا راني بخير، هِي تْرُوحْ مْعَاكْ". بنبرة قوية شجاعة.

لم أحضر وفاته، ولكن عقبها بفترة قصيرة لم تتعد أيام توفي يوم الجمعة عند الفجر بوجه طلق مبتسم وأنه كان ملازما للاستغفار.

• بالنسبة لحالة التنفس:

  نعلم أن التنفس مؤشّر على أن الشخص على قيد الحياة، ولكن يتغير مساره عندما ينحو الشخص نحو الوفاة .

التغير الحاصل على مستوى عملية التنفس قد يظهر بأشكال مختلفة فقد يظهر بصورة غير منتظمة في تردده، سعته، إيقاعه، وخلال الساعات الأخيرة قد يصبح بطريقة اصطناعية ( تنفس اصطناعي )، مترافق بمراحل انقطاع متكرر للتنفس، عائق  تنفسي كبير.

مثل هذه الحالات أيضا لاحظتها لدى مريضة بسرطان الدم في عمر 25 سنة، بلغت مرحلة متطورة ونهائية للمرض، أصبحت شديدة الحساسية اللّمس، عسر تنفس شديد، و تم الاستعانة بالتنفس الاصطناعي ولكن ظهر لدى الحالة أن هناك عائق كبير أمام عملية التنفس، وظلت على ذلك الحال ليس فقط لساعات بل لعدة أيام إلى أن توفيت .

• بالنسبة للحشرجات النهائية:

   تعد الحشرجات جزءً من السيرورة الطبيعية للموت، تكون الحشرجات النهائية عادة نمطية، في نفس الوقت شهيقي وزفيري، وأحيانا قوية وملفتة للأنظار.

 

• بالنسبة للاجتذاب ( الانسحاب ):

  خلال اللحظات الأخيرة ، فإن عضلات التنفس قد يحدث عليها تغيير، حيث يُلاحظ من قبل الفريق الطبي انسحابا لتحت الأضلع، وانسحابا أو اجتذابا لتحت الترقوة و ارتفاعا للكتفين لدى الشخص أثناء التنفس.

• بالنسبة لإصابة الجلد والجهاز العضلي:

  خلال الساعات والدقائق التي تسبق الموت، تنسحب الدورة الدموية من محيط الجسم لتتركز في أعضاء حيوية. يصبح الشخص ذابل اللّون، ولون بشرة  يصبح بلون رمادي مع ازرقاقها.

كما تظهر برودة على مستوى الأطراف، ازرقاق على مستوى اليدين، الأصابع، القدمين، الشفتين، كذلك تصبح أعضاء كالفخذين، الركبتين وغيرها صلبة وصعبة للتحريك،  كما أن فقدان القوة العضلية يجعل

الشخص منفرج الجفنين، فكه نازل، عيناه شبيهة بالزجاج ودامعتين.

• بالنسبة للعلامات التي تشير إلى الاحتضار:

   هناك مجموعة من العلامات قد تظهر في عدة أشكال كـــ: حالة الاستثارة، تعرق، وجه منقبض، توتر عضلي، تأوهات.

وعند نهاية الحياة يتغير إيقاع التنفس بشكل واضح، فبالنسبة للتنفس الطبيعي يكون ما بين  10و20  ولكن يمكن أن ترتفع إلى 50 تنفس في الدقيقة الواحدة وهذا ما يُسمى تسارع التنفس Tachypnée.

وباقتراب اللحظات الأخيرة للحياة فإن التسارع في التنفس يتطور نحو بطء تنفس ليعلن عن موت  فعلي.

• خلال لحظة الوفاة:

  ذكرنا سابقا أن توقف التنفس والعمليات التي تشير إلى التنفس تشكل نهاية الحياة، وخلال ذلك تشكل الأقوال، والحركات، والاستجابات أهمية بالنسبة للأقرباء / العائلة حيث تظهر ردود فعل عاطفية: هناك من يرى أنه المذنب في حق ذلك المريض، بعضهم الآخر يرى أنه ارتاح من معاناة وآلام لا يمكن تحملها، منهم من يراه أنه عند خالق أرحم على عباده وأن الأمانة عادت إلى بارئها وأنها ليست نهاية المطاف بل عبور إلى حياة أبدية.

في مثل هذه الحالات لابد أن تكون الفرقة المعالجة المتعددة التخصصات مجنّدة بقدراتها ومميزاتها الشخصية وتكوينها الأكاديمي والميداني من أجل مرافقة أقرباء وأهل مريضها الذي توفي في مثل هذه الوضعيات الصعبة.

 

ملاحظة لطلبتي الأعزاء:

  لمزيد من الاطلاع وتوسيع المعارف أدعوكم إلى الاطلاع على المواقع التالية فيما يخص موضوع المحاضرة:

_ www.medecine.ups.tlse.fr

_ palli-science.com/sites/default/files/nursing

_ www.eajaz.org> scientific-Miracles

_www.infirmiers.com